Dorota Gradzińska - Psychoterapia
bibliografia:
Psychologia zaburzeń osobowości, red. Lidia Cierpiałkowska, Poznań 2004
Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości, Clarkin, Fonagy, Gaabrad, 2013
Obecnie dużo pojęć zapożyczonych z języka psychologii weszło do powszechnego obiegu, z tym, że nie zawsze są one prawidłowo używane. Osoba, która działa impulsywnie nie od razu jest „borderline”, kiedy ktoś przeżywa smutek i ma obniżony nastrój niekoniecznie stwierdzamy depresję. Z kolei z drugiej strony patrząc, podziwiamy odwagę osób uprawiających sporty ekstremalne a nie dostrzegamy w tym np. skłonności samobójczych. Może się wówczas pojawić pytanie: kiedy do psychologa a kiedy nie? A może do psychiatry?
Diagnoza może odbywać się wyłącznie w gabinecie i każdy profesjonalista wie, że nie korzysta się ze swojej wiedzy i doświadczenia na spotkaniach towarzyskich czy wobec ludzi mijanych na ulicy bądź widzianych w mediach. W Polsce obowiązuje system ICD -10, który stosują lekarze. Niektórzy psychoterapeuci chętnie korzystają również z DSM-IV i DSM-V.
Proces psychoterapeutyczny często weryfikuje postawioną wstępnie po konsultacjach diagnozę. Diagnoza dotyczy nie tyle co zgłaszanego przez pacjenta problemu, ale osobowości i zdolności do autorefleksji/wglądu/mentalizacji danej osoby.
Jak piszą autorzy książki „Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości”, klinicyści zdają sobie sprawę, że wzorce osobowościowe są niepowtarzalne a wszystkie interwencje terapeutyczne wymagają złożonej relacji między pacjentem, o unikatowej osobowości , a klinicystą.
Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny zaburzeń Osobowości DSM-IV wyróżnia:
Oś I – zespoły kliniczne i inne stany, które mogą być przedmiotem uwagi klinicysty. Do tej grupy należą zaburzenia nastroju, schizofrenie, zespoły urojeniowe, stany lękowe, zaburzenia psychiczne na tle organicznym oraz zaburzenia spowodowane działaniem bądź odstawieniem substancji psychoaktywnych.
Oś II – zaburzenia osobowości, zaburzenia rozwojowe, występujące po raz pierwszy w okresie niemowlęcym, dziecięcym i adolescencji oraz upośledzenia umysłowe.
Oś III – stany ogólnomedyczne, czyli takie zaburzenia somatyczne, które mogą się okazać ważne dla zrozumienia istoty występującego u jednostki zaburzenia psychicznego, bądź są znaczące i mogą mieć wpływ na przebieg leczenia danego przypadku.
Oś IV – problemy psychospołeczne i środowiskowe – związane z działaniem w ostatnim roku jednego bądź wielu spośród opisanych 9 różnych kategorii stresu życiowego i obciążeń psychofizycznych. Dla oceny stopnia działania stresu opracowano sześciostopniowe skale szacunkowe, odrębne dla dorosłych, dzieci i młodzieży, na podstawie których ocenia się obecność i nasilenie stresorów psychospołecznych w ich życiu.
Oś V- poziom przystosowania – ocenie podlega ogólny stan zdrowia u pacjenta na Skali Ogólnej Funkcjonowania.
Zaburzenia osobowości w DSM-IV umieszczono na Osi II w odróżnieniu od zaburzeń psychicznych usytuowanych na OSI I. Wyodrębniono trzy wiązki tych zaburzeń:
wiązka A – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością i ekscentrycznością, czyli osobowość paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna;
wiązka B – zaburzenia odznaczające się dramatycznością, emocjonalnością i lekceważeniem konsekwencji, czyli osobowość narcystyczna, borderline, histrioniczna i socjopatyczna (antyspołeczna);
wiązka C – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się napięciem, lękiem i przerażeniem, czyli osobowość unikająca, bierno-zależna i obsesyjno-kompulsyjna.
Jak podaje DSM IV (APA, 1994) zaburzenie osobowości to trwały wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań, które w znaczącym stopniu odbiegają od oczekiwań występujących w kulturze, w której żyje dana osoba. Inna sprawa to teza, że czasem to wrażliwość danej osoby i jej zachowanie świadczyć może o adekwatności jej niedostosowania się do tego, co w danej kulturze jest „chore”. Czy człowiek, który wybiera niekonsumpcyjny styl życia lub decyduje się na zakładanie wielodzietnej rodziny przy skromnych środkach finansowych nie działa czasami bardziej adekwatnie niż ten pędzący w wyścigu szczurów? Chodzi zatem a taką nieadekwatność, która daje się we znaki jemu samemu lub jego otoczeniu. W końcu różnorodność osobowości i stylów życia naprawdę urozmaica i uboga nasza kulturę i nas samych.
Istnieje różnica między stylem osobowości a zaburzeniem. Każdy człowiek ma określony styl osobowości, który kształtuje się we wczesnym dzieciństwie. Można to sobie wyobrazić jako kontinuum na skali 1 do 10, gdzie 1 oznacza styl a 10 zaburzenie. Wyróżnia się kilka stylów/zaburzeń osobowości np. schizotypowe, schizoidalne, paranoiczne, borderline, histrioniczne i histeryczne, narcystyczne, antyspołeczne, zależne, unikające, obsesyjno-kompulsyjne. Czym innym z kolei jest głębokość zaburzenia, gdzie wymienia się trzy poziomy: neurotyczny, borderline i psychotyczny. Najczęściej u każdego człowieka występują wszystkie te style z przewaga kilku z nich i dlatego mówimy, że ktoś jest bardziej schizoidalny albo bardziej histeryczny niż ktoś inny.
Bardzo ciekawe spojrzenie na kwestię stylu/zaburzeń osobowości ma amerykański psychoterapeuta Jonathan Shedler. Przedstawia on skrajności obecne w każdym stylu/zaburzeniu. I tak np. mówi o osobach narcystycznych, które mogą w życiu zareagować depresją, bólem, wypaleniem, gdy nie spełniają własnych oczekiwań a z drugiej strony to wspaniali wizjonerzy i marzyciele albo charyzmatyczni liderzy. Muszą uważać na nadużywanie swojej władzy i wykorzystywanie innych. Osoby paranoidalne często są zbyt podejrzliwe, nieufne, własną złość projektują na zewnątrz i mają skłonność do lęku i depresji a za to mogą być świetnymi detektywami, naukowcami czy dziennikarzami śledczymi. Dla osób obsesyjno-kompulsyjnych charakterystyczny jest mały dostęp do własnych emocji, mają wewnętrzny konflikt czy poddać się czy opierać innym ludziom, toczą wewnętrzną walkę, obawiając się, że sami będą ofiarą. Bywają sztywni, logiczni, przywiązują dużą wagę do zasad, procedur i szczegółów, wewnątrz mają dużo winy i złości, ale za to bardzo dobrze pracują. Osoby zależne są lojalne i opiekuńcze a trudnością dla nich może być wchodzenie w cień innej osoby.
Praca psychoterapeutyczna może pomóc w uświadomieniu sobie własnego stylu osobowości i zmianie w kierunku np. większej elastyczności. Gdy człowiek zauważa, że nie potrafi zmienić swojego zachowania, nawet jeśli chce, jest to wyraźne zaproszenie do szukania pomocy. Część badaczy uważa, że wyznacznikiem zdrowej osobowości są: stabilny obraz Ja, funkcjonowanie autorefleksyjne, regulacja agresji, dążenie do celu oraz zdolność do intymności. Mechanizmy obronne są elastyczne i adaptacyjne, chronią przed lękiem i bólem. Autorzy książki „Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości” podają, że prawidłowa osobowość jest powiązana z zaangażowaniem na rzecz wartości i ideałów moralnych oraz „kompasem moralnym”, który jest spójny, elastyczny i w pełni zintegrowany z poczuciem Ja. Skrajnościami będą z kolei sztywny i nadmiernie surowy poziom funkcjonowania moralnego charakteryzujący się silnym lękiem i subiektywnym cierpieniem oraz brak jakiegokolwiek kompasu moralnego i zdolności do poczucia winy.
Wzorce osobowości tworzą się w oparciu o styl przywiązania do opiekuna. Niemowlę poszukuje bliskości, uśmiecha się, przywiera a opiekun dotyka, obejmuje, uspokaja. Nasze rozumienie innych i siebie w zasadniczym stopniu zależy od tego, czy nasze własne stany umysłowe w okresie niemowlęctwa były adekwatnie rozumiane przez troskliwych, uważnych, niezagrażających dorosłych. W późniejszym okresie rozwoju istotny jest wpływ środowiska i wychowania a następnie zdolność do mentalizacji. Zadaniem terapeuty jest podtrzymanie mentalizacji i/lub ożywienie jej zarówno w sobie, jak i w pacjencie, przy jednoczesny zapewnieniu, że stany emocjonalne są aktywne i pełne znaczenia.
Czynniki genetyczne oraz niekorzystne doświadczenia w okresie dzieciństwa (np trauma przywiązaniowa, zaniedbanie emocjonalne, znęcanie się) mogą być źródłem dysregulacji emocji i impulsywności piszą autorzy książki. Dziś duże znaczenie odgrywają też badania neurobiologii i tak np. pacjenci z zaburzeniami osobowości borderline mają mniejszą objętość hipokampa, kory okołooczodołowej i ciała migdałowatego oraz przejawiają większą aktywację ciała migdałowatego w reakcji na bodźce emocjonalne. Korektywne doświadczenie jakim bywa psychoterapia niesie również zauważalne w badaniu zmiany w funkcjonowaniu mózgu. Jednak zasadniczym celem psychoterapii jest osiągniecie przez pacjenta zdolności do pracy, postawy prospołecznej, bliskich i satysfakcjonujących więzi z innymi, wewnętrznej spójności między popędami a wartościami, chęć rozwoju oraz pewnie wiele innych mniej lub bardziej ambitnych wyznaczników zdrowia psychicznego. Nasz styl osobowości tworzy się w tym okresie życia, kiedy zupełnie nie mamy na to wpływu ale w dorosłym życiu potrzebujemy wziąć odpowiedzialność za swoje zachowanie, wybory działania, sposób przeżywania. Czasami potrzebujemy do tego większej wiedzy, doświadczenia, relacji, które mogą nam pomoc w głębszej refleksji nad sobą i otoczeniem a następnie przełożyć to wszystko na działanie w społeczeństwie. Może zatem warto coś jeszcze zrobić dla siebie i dla świata?
Dorota Gradzińska
Najnowsze komentarze