Unikatowa osobowość

Zgłoszenie się na terapię zwykle wynika z subiektywnego poczucia dyskomfortu psychicznego i wiąże się z występowaniem takich zaobserwowanych u siebie objawów jak np. obniżony nastrój, poczucie zmęczenia, lęk, myśli obsesyjne, problemy ze snem, społeczne wycofanie itp. Wiele osób uważa, że dotychczasowe sposoby radzenia sobie np. różne formy relaksacji, rozmowy z bliskimi osobami, już się wyczerpały i zaczyna szukać specjalistycznej pomocy. Pierwsze spotkanie z terapeutą, tzw. konsultacja z punktu widzenia przychodzącej osoby jest poszukiwaniem pilnie pomocy a z punktu widzenia terapeuty jest bardzo istotnym źródłem informacji o osobie, która się zgłasza. Zwykle po paru takich spotkaniach zawierany jest kontrakt na terapię i rozpoczyna się proces leczenia. Na początku terapii występuje badanie relacji terapeutycznej, obie strony się poznają a pozostawanie przez kilka lat we własnym procesie wynika najczęściej z poczucia poprawy, ustępujących objawów, zmianie spojrzenia na rzeczywistość i siebie oraz z zaufania do terapeuty.

Poczucie wpływu i autonomii jest bardzo ważne z punktu widzenia terapeuty i przejawia się m.in. w szacunku do wybranego przez pacjenta tematu sesji oraz założenia, że zacznie on pierwszy mówić o tym, co go dziś trapi. Zdolność do radzenia sobie z trudnościami życiowymi w realistyczny, adaptacyjny sposób wynika z siły ego. Różnie przez lata starano się rozumieć co to znaczy. Czy osoba z silnym ego nie jest sparaliżowana nieadekwatnym poczuciem winy albo nie działa pod wpływem chwilowych impulsów? Dlaczego jedni ludzie załamują się pod wpływem napięcia lub presji a inni nie? Dlaczego nadmierny stres może spowodować całkowitą dezorganizację osobowości? Mimo różnych pytań i wątpliwości celem terapii zdecydowanie jest wzrost siły ego i spójności Ja.

Czy terapia zmienia całkowicie konstrukcję osobowości? Raczej, jak podaje przykładowo psychoanalityczka Nancy McWilliams: ”nie przemienia ludzi zależnych w niezależnych a powoduje, że stają się oni zdolni do poradzenia sobie z własną naturalną zależnością w swoim najlepszym interesie”. Pisze ona dalej: „ Mity, którymi przesiąknięta jest nasza komercyjna, zorientowana rynkowo kultura, bombardująca nas komunikatami mówiącymi o tym, że lepsze ciała i posiadanie licznych dóbr ocalą nas przed rozpaczą” bywają utożsamiane ze szczęściem. Podczas gdy jeden aspekt kultury proponuje zdobywać to czego się chce a drugi pragnąć tego, co się ma i praktykować wdzięczność, współczesny człowiek zastanawia się nad tym, co jest tak naprawdę ważne dla niego samego.

Z klinicznego punktu widzenia istotne są następujące sfery psychologii pacjenta:

• temperament i utrwalone cechy

• wątki związane z dojrzewaniem (rozwojem)

• mechanizmy obronne

• kluczowe afekty

• identyfikacje

• schematy relacyjne

• regulacja poczucia własnej wartości

• patogenne przekonania

Temperament jest wrodzony i niezmienny, podobnie jak nasze wyposażenie genetyczne. „Mężczyzna z głęboką, uwarunkowaną genetycznie, podatnością na depresję nie może oczekiwać, że kiedykolwiek uwolni się od epizodów depresyjnych, ale może się nauczyć reagować na nie samoakceptacją, a nie nienawiścią do siebie”, może mówić innym o swoim samopoczuciu a nie popadać w milczące, rozpaczliwe wycofanie. Z badań wiadomo, że takie cechy ludzkie jak nieśmiałość lub poszukiwanie bodźców jest uwarunkowane genetycznie a nie wynika z wychowania. Zdarza się, że dzieci o wysokiej intensywności emocji słyszą od swoich spokojnych rodziców, że coś jest z nimi nie w porządku albo że przesadnie reagują a nieśmiałe dzieci są agresywnie nakłaniane przez swoich towarzyskich rodziców do kontaktu z ludźmi, do których nie są jeszcze gotowe się zbliżyć. Warto też zwrócić uwagę na pewną wzajemność „ciała i duszy”: podczas gdy diagnoza depresji może wpłynąć na samopoczucie i sprawność układu autoimmunologicznego, tak doświadczenie choroby somatycznej może wywołać reakcję depresyjną lub znacząco pogorszyć nastrój. W psychologii skorelowane z psychiką choroby to m.in. borelioza, cukrzyca, nadczynność tarczycy, miastenia, stwardnienie rozsiane, anemia złośliwa, reumatoidalne zapalenie stawów i wiele innych.

Należy zwrócić szczegółowo uwagę na wszystko co mówi pacjent, bo inaczej grozi nam zbyt stereotypowe podejście. Kobieta, która opisuje swoje męskie zachowania w dzieciństwie nie musi się wcale identyfikować z własnym ojcem a za to wpływ androgenów w prenatalnym okresie jej życia może się okazać istotnym czynnikiem. Czasami na pracę mózgu wpływ mają różne nieodwracalne czynniki. Już od dawna badania mówią o upośledzeniu poznawczym u osób zażywających kokainę lub utracie pamięci i zaburzeniach koncentracji u osób przyjmujących marihuanę.

Rozwój. Alfred Adler zauważył, że pierwsze wspomnienie zawiera główne wątki osobowości jednostki. Terapeuci często pytają o doświadczenia wczesnego dzieciństwa takie jak przebieg ciąży i porodu u matki oraz karmienie piersią, reakcja na separację (np. pójście do przedszkola), ważne zmiany w rodzinie, np. pojawienie się rodzeństwa, choroby i wypadki, straty, relacje społeczne, przebieg nauki i pracy, pierwsze i obecne kontakty seksualne, związki itp.

Śmierć rodzica jest czym innym dla dwulatka a czym innym dla dziecka 9-letniego czy nastolatka. Podobnie rozwód rodziców jest przeżywany inaczej w zależności od wieku dziecka.

Pod wpływem stresu ludzie wracają do metod radzenia sobie wypracowanych na wcześniejszych etapach życia, które mogą się okazać nieskuteczne. Przyjmuje się, że im wcześniejsze było doświadczenie traumatycznego wydarzenia tym trudniejsze konsekwencje w dorosłym życiu takiej osoby. Zdarza się jednak, że nawet emocjonalnie silne osoby dorosłe, które mają za sobą dobre wychowanie w okresie dzieciństwa mogą być np. zdruzgotane swoim rozwodem. Nancy McWiliams pisze: „ Trudne rozstanie może ujawnić jak podatne na zranienie są osoby bardzo kompetentne i niewykazujące wcześniej żadnych objawów. Separacja w ogóle jest szczególnie bolesnym rodzajem stresu, a separacja odbywająca się w publicznym i potencjalnie upokarzającym kontekście może nadszarpnąć zdrowie psychiczne niemal każdego (…) Stres w okresie dorosłości może aktywować dawne problemy, nawet jeśli jednostka w okresie niemowlęctwa radziła sobie z nimi całkiem dobrze”.

Psychoanalityczka zwraca także uwagę na to, że kiedy dowiadujemy się, iż matka pacjenta- mężczyzny była w ciężkiej depresji poporodowej to należy go zapytać o takie kwestie jak zaufanie, zdolność do samouspokojenia się, zdolność do regulacji emocji oraz możliwe konflikty wokół bliskości. Autorka podkreśla, że „każdy terapeuta musi się starać zrozumieć, w jakim stopniu cierpienie jego pacjenta wynika z jakiegoś bezpośredniego bodźca ożywiającego jego nieświadome konflikty, a w jakim stopniu jest odbiciem zahamowania rozwoju psychicznego”.

Duży wkład w myśleniu o związku obecnych problemów z wczesnymi doświadczeniami miała koncepcja rozwojowa Erica Eriksona. Dzięki niej wiemy, że gdy obecni dwudziestokilkulatkowie mają trudności z wchodzeniem i utrzymywaniem relacji intymnych to należy dopytać o ich wczesne doświadczenia z fazy ufności/nieufności występującej rozwojowo w 2 i 3 roku życia. Psychoanalityczka podaje konkretne przykłady. Występujące w fazie oralnej (Freud) czy symbiotycznej (Mahler) nierozwiązane konflikty powodują w dorosłym życiu np. dezorientację czy nasze myśli i uczucia są w nas czy poza nami, testowanie rzeczywistości bywa problematyczne, regulacja afektu bywa utrudniona, inni są opisywani w ogólnikowy sposób albo jak „nieżywi”. Można mieć wątpliwości co do swojej płci, orientacji, byciu wszechmocnym lub bezsilnym, dobrym albo złym. Gdy konflikty dotyczą głównie drugiej fazy rozwoju tzw. analnej (Freud) czy separacji-indywiduacji (Mahler), autonomia a niepewność i wstyd (Erikson) to na pierwszy plan wejdzie walka z bezradnością i agresywnością, badanie rzeczywistości będzie adekwatne ale tożsamość niepewna… a w przeciwprzeniesieniu terapeuta może mieć fantazje o ratowaniu, zniechęcenie i wrogość. Kiedy główne konflikty wynikają z fazy edypalnej to w temacie sesji pojawiają się przede wszystkim trudności dotyczące seksualności, agresji versus zależności, zrozumienie złożoności i tolerancji na ambiwalencję, zdolność do wyrzutów sumienia i odpowiedzialności. Badanie rzeczywistości jest pewne. Jako terapeuci próbujemy rozumieć czy organizacja osobowości pacjenta sytuuje się na poziomie symbiotyczno-psychotycznym, borderline czy neurotycznym. W zależności od tego proponuje się terapię podtrzymującą, ekspresyjną i wglądową.

Lęk. Również lęki pacjentów wskazują na fazę rozwoju i tak np. lęki z pierwszej fazy to lęk przed unicestwieniem, przytłoczeniem, strach przed byciem pochłoniętym lub przed tym, że przestanie się istnieć. Co ciekawe z uwagi na silne mechanizmy obronne np. lęk przed unicestwieniem w życiu dorosłym wyraża się jako obawa przed intymnością albo że bliskość zagraża niezależnemu istnieniu. Gdy mechanizmy obronne są słabe pacjenci zmagają się naprawdę z bardzo silnym lękiem. Lęk separacyjny do pewnego stopnia dotyka każdego człowieka ale jest szczególnie trudny dla pacjentów borderline, gdyż grozi Ja widmem rozpadu. Gdy nie ma obok osoby, do której jest się przywiązanym można czuć się pustym lub nierzeczywistym. Lęk edypalny czy lęk przed superego obejmuje obawy przed karą za seksualne, agresywne lub zależne dążenia, które nie są akceptowalne. Fantazje edypalne zwykle wiążą się z myślami o śmierci i karze. Lęk edypalny może wywołać np. doświadczenie osobistego sukcesu. Cytując dosłownie McWillimas można powiedzieć, że „ludzie zgłaszają się na psychoterapię, gdy zdarza się w ich życiu coś, co pobudza pewną wewnętrzną, często nieświadomą podatność”. Przykładowo „doświadczenie utraty ukochanej osoby lub odrzucenia przez kogoś ważnego prawdopodobnie ożywi problemy fazy separacji-indywiduacji.

Wzorce obronne ludzi są niemal tak indywidualne jak ich głos czy odciski palców – pisze autorka. „Niektórzy używają smutku jako obrony przed gniewem, podczas gdy inni wpadają w gniew, żeby bronić się przed smutkiem. Niektórzy bronią się przed dojmującym podstawowym wstydem; inni starają się uniknąć poczucia winy (…) Aby pomóc danej osobie, musimy zrozumieć szczególny sposób, w jaki wykorzystuje ona myśli, uczucia i działania do złagodzenia przykrych stanów wewnętrznych”. Istnieją badania, które opisują jakie mechanizmy obronne stosują ludzie z określonym stylem osobowości najczęściej. Swoiste mechanizmy obronne są zdeterminowane przez indywidualną strukturę charakteru lub sytuację. Terapeuta może zauważyć, że pacjent stosuje nieadaptacyjne dla niego mechanizmy obronne ale na ich zmianę często potrzeba dużo czasu oraz ogromnej delikatności ze strony terapeuty. Zbyt wczesna uwaga terapeuty dotycząca mechanizmu obronnego pacjenta może być odebrana jako krytyczna a nie pomocna. Mechanizmy obronne są stosowane często sytuacyjnie i układają się warstwowo np. u pacjenta o osobowości histerycznej „przypochlebianie się jest obroną przed wrogimi postawami, które z kolei bronią osobę przed strachem i subiektywnym poczuciem słabości”.

Afekty. Wg badań uznaje się, że istnieją wrodzone afekty takie jak: zainteresowanie-ekscytacja, zadowolenie-radość, zaskoczenie-zaalarmowanie, strach-przerażenie, zmartwienie-cierpienie, gniew-wściekłość, pogarda-niesmak, wstyd-upokorzenie. Nancy McWilliams wyróżnia takie stany emocjonalne jak: miłość, nienawiść, zawiść, wdzięczność, nudę, złośliwość, urazę, poczucie winy, dumę, wyrzuty sumienia, nadzieję, rozpacz, złość, czułość, mściwość, litość, pogardę, wzruszenie oraz inne. Pisze ona: ”Pacjenci wypełniają nasze gabinety uczuciami; poruszają nas, inspirują, frustrują, zniechęcają, doprowadzają do wściekłości, nudzą, bawią, zachwycają i zaskakują. Dowiadujemy się od nich o uczuciach, o które nigdy się nie posądzaliśmy (…) najłagodniejszy, najbardziej wspaniałomyślnie usposobiony terapeuta może się przeistoczyć w poirytowanego zrzędę, jeśli stanie się obiektem klasycznej, paranoicznej napastliwości. Pacjenci wytwarzają u terapeutów konflikty analogiczne do tych, z którymi sami zmagają się przez całe życie”. Inna jest praca z osobami, które potrafią rozpoznawać i wyrażać swoje afekty a inna z tymi, którzy rozgrywają je w działaniu. Albo np. chorują. Bardzo jest ważne aby potrafić rozpoznawać własny wzorzec podtrzymywania afektu i odróżniać go od wzorca innych ludzi, w tym pacjentów. To co miało terapeutyczny wpływ na nas nie musi działać tak na innych. Dlaczego tak trudno czasami rozpoznawać i wyrażać swoje uczucia? Niestety może to wynikać z faktu, że rodzice lub opiekunowie nie dostrzegali uczuć, nazywali je w tonie negatywnym, karali za nie albo dokonywali niewłaściwych atrybucji uczucia („tak naprawdę nie jesteś zazdrosny-kochasz swoją siostrę”). Uczucia nie mają żadnej rangi moralnej i trzeba je odróżniać od czynu, który podlega subiektywnej czy społecznej ocenie. Niektóre osoby depresyjne chcą myśleć tylko miłe rzeczy i chcą posiadać tylko miłe uczucia. Psychoterapeutka pisze: „Czy to nie jest straszne? – pyta taki pacjent po przyznaniu się do jakiejś zbrodni popełnionej w myśli, takiej jak pragnienie, by teściowa padła trupem (…). uczucia i myśli nikogo nie krzywdzą, postawa wrogości jest czymś normalnym, jedyną sensowną podstawą naszej samooceny są nasze czyny a nie subiektywne uczucia; gdyby wszyscy byli oceniani na podstawie naszych prywatnych i przemijających pragnień, piekło miałoby poważny problem z przeludnieniem”. Fantazje, myśli, uczucia, pragnienia bywają bardzo różne, oczywiście warto je zrozumieć, rozpoznawać o czym tak naprawdę nam komunikują ale należy pamiętać, że nie są to zachowania i czyny a jak wiadomo niejednemu pacjentowi obsesyjno-kompulsyjnemu spędzają one sen z powiek.

Identyfikacja. „W klasycznym trójkącie edypalnym – pisze psychoanalityczka- dziecko pragnie jednego rodzica, traktuje drugiego jako swego konkurenta, zaczyna się martwić, że jego agresja jest niebezpieczna (ponieważ uczucia i działania nie zostały jeszcze oddzielone w pełni w jego umyśle), zaczyna się bać odwetu ze strony obiektu agresji, a następnie przezwycięża tę lękową sytuację, postanawiając że będzie takie jak osoba, której się boi („nie mogę pozbyć się taty i mieć mamę, ale mogę być taki jak tato i mieć kobietę taką jak mama”). O tym jak pomyślnie rozwiązany konflikt edypalny wpływa na nasze dorosłe życie i relacje a przede wszystkim związki i poczucie bycia mężczyzną czy bycia kobietą pisałam w swoich poprzednich artykułach.

Jako terapeuci próbujemy rozpoznawać identyfikacje pacjentów. Bywa to trudne, bo np. gdy pacjent opisuje swojego rodzica jako nieustannie skupionego na sobie to terapeuta stara się okazać altruistyczną wrażliwość, gdy opisuje go jako krytycznego to kładziemy nacisk na akceptujące aspekty relacji terapeutycznej. Jeśli uwewnętrzniona postać rodzicielska jest uwodząca to musimy uważać, by utrzymać granice zawodowe. Bardzo ważne jest osiągniecie przez pacjenta większej złożoności emocjonalnej czy moralnej innych osób aby np. nie pozostawali w zbyt surowych czy jednowymiarowych wyobrażeniach. Istotne jest dopuszczenie gniewu na krzywdzącego rodzica ale podobnie ważne jest przyjecie tego, że ten „okrutny” rodzic ma nie tylko bardziej złożoną i niejednoznaczną naturę jak i swoją własną historię życia. Sprzymierzanie się terapeuty z poczuciem krzywdy czy złości bywa niebezpieczne i może być dużym błędem w prowadzeniu psychoterapii.

McWilliams zwraca uwagę również na przeciwidentyfikację pisząc: „Moja przyjaciółka ma w takiej pogardzie swoją hipochondryczną matkę, że unika leczenia medycznego nawet wtedy, kiedy jest chora. Inny znajomy tak bardzo nie chce być taki jak jego ojciec alkoholik, że stał się moralizującym abstynentem, którego dzieci nie mogą się oprzeć pokusie buntowania się przeciwko niemu i eksperymentowania z narkotykami”. Równoważenie i uzyskiwanie umiaru bywa cenną umiejętnością przez całe nasze życie.

Relacje. Pacjenci często zaczynają terapię od nieadaptycyjnego wzorca relacji. McWilliams podaje przykład: „Za każdym razem, kiedy jestem zafascynowany jakąś kobietą, dostrzegam jej wady i przeżywam rozczarowanie”, „Mam problem z autorytetami”. Rozpoznawanie tych wzorców jest istotnym zadaniem dla terapeuty. Dlaczego ktoś pragnie bliskości a próbuje ją uzyskać przez odrzucenie albo agresywne zachowania? Dlaczego ktoś tak się boi swojej impulsywności, że w relacjach pozostaje stale wycofany? Dlaczego kiedy chcemy działać i decydować to ogarnia nas wstyd i wątpliwości? W długoterminowej psychoterapii stały, powtarzający się wzorzec uwidacznia się w relacji z terapeutą. Osoba molestowana w dzieciństwie może pragnąc pokonać znienawidzonego rodzica poprzez wytrącenie terapeuty z jego roli zawodowej. Seksualizacja relacji może być z kolei sposobem na zaspokojenie potrzeby czułości i ciepła. Zrozumienie stale powtarzających się wątków to klucz do efektywności psychoterapii.

Poczucie własnej wartości. Związane jest z cechami, które podziwiamy i idealizujemy u siebie i u innych. Możemy czuć się mocno zaskoczeni gdy poznajemy jak bardzo się pod tym względem różnimy od innych ludzi. Co sprawia,że myślimy o kimś dobrze lub źle? Co podziwiamy u innych? Co przywraca nam poczucie własnej wartości, gdy ktoś nas zranił i co je podważa? Na ile jest realistyczne? Czy zbyt wymagające superego ma wpływ na nasze poczucie wartości? Czy nasze poczucie własnej wartości jest podobne czy bardzo się różni od tego, co wnosi pacjent? Terapeuta, dla którego jest ważna wierność może mieć trudności ze zrozumieniem pacjenta, dla którego istotne będą ciągle nowe podboje seksualne a terapeuta, który lekceważy sentymentalizm religijny nie zrozumie osoby, której poczucie własnej wartości zależy od podtrzymania poczucia bliskiej więzi z Bogiem – pisze McWilliams. Zdarzają się też takie sytuacje, kiedy wspierający i empatyczny komentarz terapeuty jest odebrany przez pacjenta jako sadystyczna krytyka (szczególnie u pacjentów borderline i narcystycznych). Trzeba być bardzo czujnym na podtrzymywanie poczucia własnej wartości u pacjenta i chwile, kiedy możemy już pozwolić sobie na konfrontację. Generalnie jak pisze autorka „próbujemy sprawić, aby osoba antyspołeczna stała się zdolna do odczuwania dumy z uczciwości, aby osoba narcystyczna wsłuchała się w swój wewnętrzny głos, aby osoba schizoidalna była zadowolona z tolerowania zwykłej hipokryzji społecznej, aby osoba depresyjna była dumna z zaryzykowania gniewu, aby osoba masochistyczna polubiła asertywne zachowanie, aby osoba obsesyjno-kompulsywna znalazła zadowolenie w coraz większej zdolności do poddawania się biegowi rzeczy”.

Patogenne przekonania. Wszyscy mamy syntoniczne z ego przekonania. Niektóre z nich mogą być całkowicie nieadaptacyjne. Przykładowo wielu ludzi z zaburzeniami schizofrenicznymi jest przekonanych, że zostaną unicestwieni, jeśli za bardzo oddzielą się od innych ludzi, ale jednocześnie wierzą, że zostaną pochłonięci, jeśli będą zbyt blisko nich. Ludzie depresyjni wierzą, że tkwiące w nich zło odstręczy każdego, kto dobrze ich pozna. Mężczyzna wychowywany przez troskliwych opiekunów odbierze milczenie terapeuty jako wspierające podczas gdy ten, który w dzieciństwie był zaniedbywany i nie spotykał się z zainteresowaniem może odebrać ciszę jako obojętność. Próba zmiany tych nieświadomych często przekonań wiąże się często z obawami i ryzykiem. Nie da się ich zmienić tylko dlatego, że ktoś nam powie, że się mylimy. Wymagają czasu i nakładu sił ze strony terapeuty, nieraz też wielokrotnego powtarzania.

Mimo, że psychologia dysponuje obecnie całymi systemami diagnostycznymi pacjentów to jednocześnie bierzemy pod uwagę fakt, iż każda osoba to całkiem inna historia, niepowtarzalny styl i unikatowa osobowość.

Literatura: Nancy McWilliams „Opracowanie przypadku w psychoanalizie”, 1999/2012.